Les premiers fautifs sont identifiables par leur présence et en raison du rôle « joué » dans tout système en cause.

Revenons à notre précédente unité de travail:
  • L’homme dans le cadre du travail se trouve au cœur de tout système, soit en harmonie avec ce dernier, ou isolé à l’intérieur. Acteur doué intrinsèquement de qualités, la fatigue, la perte de vigilance ou la « non motivation » peuvent remettre en cause la valeur de sa contribution. Ce relevé n’est pas exhaustif!
  • Les équipements de travail représentent le deuxième élément de ce couple étonnant. Conçus pour un résultat défini dans un temps donné, le critère de production réalisable conditionne la rentabilité finale.

Deux responsables identifiés, procédez à la reconstitution, grilles de renseignements et arbres de cause.

Les causes les plus probables sont maintenant identifiables.
  • Défaillance humaine(1).
  • Défaillance matérielle(2).

Grilles de renseignements et arbres des causes renvoient vers l’origine vérifiable des évènements. La première étape doit permettre de restituer les éléments essentiels, déroulement, acteurs, facteurs déterminants. La seconde condition est de cerner les dysfonctionnements et l'environnement de risque dans son contexte réel. Enfin, il reste à déduire les solutions d'évitement ou de réduction des risques. Lorsque le risque ne peut être éliminé des procédures[1] d'exécution adaptées doivent définies avec des mesures de sécurité.

Le taux de réalisation d'une production que l’on projettera au plus près de 100 % doit prendre en compte l’ensemble des variables, dont celles qui engagent la sécurité à chaque étape de la fabrication.

Cette prise en compte ne peut se limiter cependant à l'étude des arbres de causalité. Cet outil permet de travailler sur la non répétition des accidents.

Notes

[1] Management de la sécurité: procédures