S’il est avéré que le risque tend à augmenter proportionnellement à l'écoulement d'une période de temps donnée, qu’en est - il d’évènements particulièrement graves.

Supposons un nombre important d’ éléments[1] défavorables, combien d’évènements majeurs en résultera t-il et sous quelles conditions seront - ils susceptibles de se produire?

Un évènement majeur, état de défaillance générale ou situation d’extrême gravité, peut être le produit de plusieurs effets. Trois hypothèses sont décrites en partant d’un évènement majeur, élément moteur par lui même. La seconde hypothèse relatée est la conjonction de plusieurs éléments isolés et en dernier celui d'un élément mineur, potentiellement critique, qui devient majeur par un concours de circonstances défavorables.

Supposons un nombre suffisant d’ éléments défavorables, combien d’évènements majeurs en résultera t-il et sous quelles conditions seront - ils susceptibles de se produire?

  • Effet de « propagation », par influence[2] [3] qualifié d’effet domino: Un évènement défavorable génère une série d’un ou plusieurs évènements défavorables. Incidence: grave ou très grave. Les évènements n’ont pas de lien direct entre eux excepté la proximité géographique. L’évènement initial étend son influence aux autres éléments. Cet évènement est suffisamment puissant pour communiquer ses effets dangereux. La proximité est déterminante dans ce cas de figure.
  • Effet simultané: Occurrence rapprochée d’éléments défavorables. Plusieurs évènements de gravité variable, sans liens entre eux, se déroulent au sein d’un même système dans un intervalle de temps relativement court. Incidence: panne sévère ou totale immédiate ou différée. Prenons en compte par exemple une organisation dont l'environnement change complètement, sans que cette dernière ait eu la possibilité de s'adapter. L'organisation se retrouvera rapidement dans l'impossibilité de fonctionner correctement. C'est ce qui se passe pour une entreprise qui n'évolue pas suffisamment dans un contexte concurrentiel. Si l'on augmente sensiblement les cadences de production sans adapter ni les outils ni le personnel, un pic de dysfonctionnements est à attendre pendant une période transitoire.
  • Effet de « séquence en cascade » variante inverse[4]de l'effet domino: Un évènement défavorable génère une série d’un ou plusieurs autres évènements défavorables. Incidence: conséquence grave ou très grave, résultat d’une spirale ou d’un cycle défavorable. Les évènements sont directement liés entre eux, à l’origine un défaut mineur à caractère critique peut se révéler déterminant. Exemple: une alarme critique désactivée. L’alarme en elle-même n’est présente pas de danger mais constitue le signal éventuellement imminent d'un danger majeur. Conséquence: impossibilité d'activer un dispositif d’urgence et/ou d’enrayer la gravité de l’élément en question. Absence de réponse appropriée en amont du seuil critique.
Un accident technologique majeur, notamment sous la forme d'une réunion de plusieurs conditions défavorables dans une même unité de temps et de lieu, ne peut être ni un cas général ni un cas inexistant. Ces éléments représentent l’exception, qui remet en cause l’unilatéral bon fonctionnement, dont il est nécessaire d'évaluer aussi précisément que possible les éventualités.

Les valeurs d’unité de temps (système obsolète, ...), de lieu (périmètre) et toutes les conséquences seront également à apprécier .

Au sein de notre unité de production si l’on répertorie l’ensemble des opérations (actions formant une séquence, interactions, combinaisons, résultats,…) ainsi que les conditions d’exécution (main d’œuvre, matière, moyen, méthode, milieu), on pourra déterminer la vulnérabilité et la fiabilité du système en question.

Quel enseignement tirer des descriptions précédentes?

Un travail d'analyse selon un plan ordonné constitue une étape incontournable. Ainsi les données statistiques générales ou sectorielles ne resteront pas de simples probabilités.

L'obligation de résultat est l'assurance de l'organisation en place. C'est en premier lieu une obligation légale du code du travail et du code de l'environnement.

Une grille des statistiques de probabilité accidentelle est présentée au chapitre « Types d’évènements ».

Notes

[1] élément s’entend dans le sens de « fait survenant »

[2] Pour certains établissements regroupant plusieurs installations dangereuses les études de danger doivent décrire ce phénomène, variante de la théorie des dominos (circulaire du 10 mai 2000) (3)

[3] La circulaire du 10 mai 2000 a été abrogée par la circulaire du 5 mai 2010

[4] Il est question dans ce paragraphe d'un effet voisin de l'effet papillon de Lorenz, ou comment une variation infime peut conduire à un résultat totalement différent de celui escompté. Par opposition (ce n'est pas une loi, mais un cas probable) à une production "P" attendue, celle ci sera soit quasiment nulle, panne sévère, ou réduite à néant panne totale.